近日，南京市儿童医院接诊了一名仅一岁半的幼儿，因误吞纽扣电池导致食道严重灼伤、穿孔，可能面临终身残疾。这起悲剧揭示了一个被严重低估的安全隐患：纽扣电池一旦被误吞，在人体内会形成一个闭合电路，电解液泄漏，氢氧化钠等强碱性物质在短时间内造成组织坏死。专家指出，电池卡在食道15分钟即开始化学灼伤，6小时便可造成不可逆损伤。
从质量管理角度看，这类安全事故暴露出产品安全设计与风险控制的严重缺失。真正贯彻ISO 9001质量管理体系的企业，应当将"以顾客为关注焦点"和"循证决策"原则延伸到安全领域。对于含有纽扣电池的产品，制造商必须在设计阶段就进行全面的风险评估，包括但不限于电池仓的结构设计（如需要工具才能开启的紧固结构）、安全警示标识的醒目程度（不仅要有文字，还应包含国际通用警示符号），以及产品使用说明中对风险防范的明确提示。
ISO 9001:2015标准中特别强调"基于风险的思维"，要求组织识别和理解风险，并采取应对措施。对于儿童产品制造商，这意味必须进行潜在误用情景分析，包括模拟儿童可能如何接触、玩弄甚至误吞电池。电池仓应当设计为防儿童开启结构，这不仅是技术问题，更是质量管理体系必须涵盖的安全标准。
对于消费者，加强儿童安全教育固然重要，但更根本的是制造商必须承担起安全设计的主体责任。欧盟EN 62115玩具安全标准对电池安装要求有详细规定，这些技术要求应当通过严格的质量管理体系确保落实。
生命安全没有小事。我们呼吁所有相关生产企业真正落实ISO质量管理体系的要求，将儿童安全作为设计的核心考量；同时也呼吁监管部门加强对这类产品的安全监督，完善标准规范。只有通过系统化的质量管理，才能从根本上减少此类悲剧的发生，真正守护儿童的平安成长。